優良労働者推薦書

（２０２１年度）

（ フ リ ガ ナ ） 氏　　　　　　　名			性別	男・女
生年月日		年　　月　　日生　　（満　　　　才）
現住所
勤 務 状 況	所属事業所名	（TEL　　　　　　　　）
	職 種	（職位　　　　　　　）
	入 社 年 月 日	年 月 日 （勤続　 　年　 　月）
過去３ヶ年出勤率
賞 罰
推薦理由

　　　　　　　　　　　　　事業所労働者数　 男子 名・女子　　名・計 名

推 薦 者

事業所名

所在地

代表者氏名 印

２０２１年１０月　　日

　

秩父労働基準連合会長　殿　

　　

無災害記録証申請書

事業の種類			１日における所定 労働時間数	時間
事業所の名称			所在地
代表者職氏名			労働者数 （算定基準日現在）	男	女	年少者	合　計 　　　　名
無災害記録の期間	自　 昭和・平成 年 月 日　　　 至　 令和 ３年 ９月３０日
上記期間中における１日の 　平均の使用労働者数	人	上記期間中における 　延労働者数	人	上記期間中における 　延労働時間数		時間
過去における無災害記録証 　を 授与されたことの有無	有　・　無　　　有った場合は、その種類・時間・期間
その他参考となる事項

上記の通り記録を樹立したので、申請します。

令和 ３年１０月 日

　

申請事業所代表者職氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印

　　秩父労働基準監督署長　殿